Ekspertka o reformie ochrony zdrowia: tabu przełamane, rozmawiamy otwarcie o problemach systemu [WYWIAD]
Proponowane przez resort zdrowia ograniczenie wieloetatowości lekarzy i likwidacja spółek lekarskich nie wystarczą do uzdrowienia systemu – powiedziała PAP ekspertka zarządzania w ochronie zdrowia Anna Gołębicka. Ale pękło pewne tabu i otwarcie rozmawiamy o problemach ochrony zdrowia - dodała.
PAP: Jednym z elementów reformy systemu zapowiedzianej w ub. tygodniu przez minister zdrowia Jolantę Sobierańską-Grendę ma być ograniczenie wieloetatowości. Lekarz będzie musiał przepracować co najmniej pół etatu w jednej placówce, a na dodatkową pracę będzie potrzebował zgody dyrektora. To realne rozwiązanie?
Anna Gołębicka, ekspertka zarządzania w ochronie zdrowia: Co do samej idei – jak najbardziej. Praca w jednym miejscu daje większą ciągłość opieki nad pacjentem i buduje większą odpowiedzialność za funkcjonowanie placówki. Powiedziałabym jednak, że w skuteczność takiego rozwiązania uwierzy przede wszystkim ktoś, kto nie zna realiów ochrony zdrowia.
Środowisko medyczne jest niewielkie. Lekarze, ordynatorzy i dyrektorzy pozostają ze sobą w stałych relacjach. Nikt nie jest zainteresowany prowadzeniem personalnych wojen.
Poza tym ordynatorzy są przede wszystkim lekarzami. Uczyli się diagnozować i leczyć, a nie zarządzać ludźmi czy prowadzić politykę kadrową. Owszem, kadra dyrektorska szpitali bardzo się profesjonalizuje, natomiast ordynatorzy nadal uczą się zarządzania w praktyce. Aby nie stracić specjalisty, bardzo często zgodę na dodatkową pracę „swojego człowieka” po prostu wydadzą.
PAP: W debacie o reformie często pojawia się określenie „walizkowanie". Co ono właściwie oznacza?
A.G.: To obrazowe określenie lekarzy, którzy – dosłownie z walizką – przemieszczają się od szpitala do szpitala, wykonując przede wszystkim najlepiej wyceniane procedury. Taki specjalista przyjeżdża, operuje i jedzie dalej. Problem pojawia się wtedy, gdy po zabiegu występują powikłania. Ale zazwyczaj pacjent zostaje z lekarzami, którzy nie wykonywali operacji i często nie mają kompetencji do przeprowadzenia pilnej reoperacji.
To pokazuje, że obecny system finansowania premiuje wykonywanie procedur, a nie odpowiedzialność za cały proces leczenia chorego. Tymczasem system powinien wynagradzać skutecznie wyleczonego pacjenta.
PAP: Ministerstwo chce również uniemożliwić szpitalom zawieranie kontraktów ze spółkami lekarskimi. Jakie mogą być skutki takiego rozwiązania?
A.G.: Trzeba pamiętać, po co takie spółki w ogóle powstały. Grupa lekarzy negocjująca wspólnie ma znacznie większą siłę niż pojedynczy specjalista. Jeżeli kilkunastu lekarzy mówi dyrekcji: „albo zgodzicie się na nasze warunki, albo odchodzimy wszyscy", szpital znajduje się pod ogromną presją.
Po likwidacji tej możliwości każdy będzie negocjował indywidualnie. Z tego punktu widzenia siła nacisku rzeczywiście się zmniejszy. Myślę, że akurat to rozwiązanie może uporządkować pewne relacje i ułatwić analizowanie zatrudnienia oraz wynagrodzeń.
PAP: Ale nawet jeśli znikną spółki, problem niedoboru lekarzy pozostanie.
A.G.: Sama liczba lekarzy niewiele mówi. Statystycznie zbliżamy się już do średniej OECD, ale lekarze są bardzo nierównomiernie rozmieszczeni – zarówno geograficznie, jak i pod względem specjalizacji.
Są kliniki, w których specjalistów jest naprawdę dużo, a są regiony, gdzie obsadzenie dyżuru graniczy z cudem. Dlatego nie wystarczy pytać, ilu mamy lekarzy. Trzeba jeszcze odpowiedzieć na pytanie, gdzie pracują, dlaczego właśnie tam i jak wykorzystujemy ich czas. Czy leczą pacjentów, czy przede wszystkim walczą z biurokracją.
I znowu wracamy do punktu wyjścia. Najpierw powinniśmy wiedzieć, jak ma wyglądać docelowy system ochrony zdrowia. Dopiero później budować rozwiązania dotyczące wynagrodzeń czy organizacji pracy.
PAP: W dyskusji o reformie pojawiają się również określenia „rodzynkowanie" i „overcoding". Co mówią o stanie systemu?
A.G.: Pokazują przede wszystkim, że system stworzył zachęty do określonych zachowań. „Rodzynkowanie" polega na wybieraniu przede wszystkim najlepiej wycenianych świadczeń. W efekcie trudniejsi pacjenci trafiają do publicznych szpitali.
„Overcoding" oznacza natomiast kwalifikowanie części świadczeń do lepiej wycenianych kategorii niż wynikałoby to z rzeczywistego zakresu leczenia. To pokazuje, że problem tkwi znacznie głębiej niż w wysokości wynagrodzeń lekarzy. Dotyczy zasad finansowania całego systemu.
PAP: Jednym z zarzutów wobec reformy jest również to, że nie rozwiązuje problemu fikcyjnego rozliczania czasu pracy lekarzy.
A.G.: Tego elementu rzeczywiście bardzo mi zabrakło. Od dawna mówi się o elektronicznym monitorowaniu czasu pracy, które uniemożliwiłoby wpisywanie do grafików godzin, których fizycznie nie da się przepracować.
Podobnie jest z kierowaniem pacjentów z prywatnych gabinetów do publicznych szpitali, czyli zjawiskiem określanym mianem „magicznych wrót". Takie sytuacje można ograniczać, ale potrzebne są narzędzia kontrolne, a nie tylko kolejne deklaracje.
PAP: Patrząc na całość propozycji Ministerstwa Zdrowia – to początek prawdziwej reformy czy raczej próba doraźnego gaszenia pożarów?
A.G.: Cieszę się z jednego – po raz pierwszy od dawna przestaliśmy udawać, że wszystko działa dobrze. Pękło pewne tabu i zaczęliśmy otwarcie rozmawiać o problemach ochrony zdrowia.
Teraz najważniejsze jest, żeby tego momentu nie zmarnować. Potrzebujemy decyzji strategicznych, a nie wyłącznie kolejnych działań naprawczych.
PAP: Co ma pani na myśli?
A.G.: W zarządzaniu jest takie porównanie, które bardzo lubię. Czasami trzeba naprawiać samolot w locie, żeby bezpiecznie wylądował. Ale to nie oznacza, że będzie się nadawał do kolejnego lotu. W pewnym momencie trzeba sprowadzić go do hangaru i gruntownie wyremontować, a być może nawet zbudować nowy.
Tak samo jest z ochroną zdrowia. Możemy poprawiać pojedyncze elementy, ale równocześnie ktoś musi zaprojektować system, który będzie działał za dziesięć czy piętnaście lat.
PAP: Co oznacza takie myślenie strategiczne?
A.G.: Starzejemy się jako społeczeństwo. Coraz więcej pacjentów będzie cierpiało na kilka chorób jednocześnie. Będziemy potrzebowali więcej opieki długoterminowej, geriatrii, rehabilitacji i profilaktyki.
Tymczasem nadal projektujemy system przede wszystkim wokół leczenia ostrych przypadków. Dlatego najpierw musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, jakiego systemu będziemy potrzebowali za kilkanaście lat. Dopiero później projektować rozwiązania organizacyjne, finansowe i kadrowe.
PAP: W tej reformie zabrakło również rozmowy z ludźmi, którzy ten system tworzą?
A.G.: To jedna z największych słabości ostatnich miesięcy. Przez lata odbywały się spotkania i negocjacje, ale zamiast budować zaufanie, coraz częściej budowano wzajemną nieufność.
Rolą państwa jest stworzenie przestrzeni, w której wszystkie strony będą rozmawiały o wspólnym celu, a nie wyłącznie o własnych interesach. Bez odbudowania dialogu trudno będzie przeprowadzić głęboką reformę.
PAP: Jakie jest dziś największe ryzyko?
A.G.: Że zatrzymamy się w połowie drogi. Powstanie centralna e-kolejka, być może zostanie wprowadzony ludzi hasło „nie zepsuj tego”. Mogę się tylko pod nim podpisać.
Rozmawiała Mira Suchodolska (PAP)
mir/ akar/ dos/
